中学生保证书

时间:2022-11-19 16:21:30 保证书 我要投稿

中学生保证书15篇

  在我们平凡的日常里,保证书与我们愈发关系密切,保证书一般是个人或单位在有所保证时向上级组织或集体发出的一种文书。你所见过的保证书是什么样的呢?以下是小编帮大家整理的中学生保证书,希望能够帮助到大家。

中学生保证书15篇

中学生保证书1

  我校夏季的作息时间为:

  中午:11:40下课,11:50午餐,12:40午休,午休期间任何走读生不允许到校,午休期间出现任何安全事故,家长负全部责任。

  下午:14:40午休结束(开大门) 14:50预备,15:00第一节上课

  下午:18:00放学(寄宿生活动)走读生离校

  晚上:7:00第一节写字课,8:10一二三年级晚自习下课,8:20四五六年级晚自习下课。

  为了进一步增强自身的安全防范意识,愿做出如下保证:

  1、珍爱生命,不断加强自我安全保护意识。

  2、不吃变质瓜果和食物,不乱吃零食,不乱喝饮料,不在无卫生保证的摊点就餐。

  3、严格遵守学校作息时间,放学后不在外逗留或夜不归宿。

  4、不在校园内追逐打闹;上体育课和课间活动时不拥挤或奔跑。

  5、正确处理同学关系,不打架斗殴,不携带管制刀具、棍棒等危险物品及手机等贵重物品进入学校。

  6、不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

  7、正常上课时间的确需离校时必须当面向班主任请假,由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外,责任自负。

  8、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者,学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外,后果由学生及其家长负责。

  家长签字:

  学生签字:

  日期:

中学生保证书2

尊敬的XX:

  为了使每个学生顺利完成本学期学习任务,安全、健康地成长,我校特就学生安全提出如下要求,希望各位家长配合学校监督执行:

  一、在家庭:

  1、时刻有防火、防气、防电意识,对各种新买电器,要先看说明书,按规定使用。

  2、要有防盗意识,父母不在家时不让陌生人进门。

  3、左邻右舍,同一小区,同一单元,说话做事要有礼貌,以和为贵。

  二、在社会上:

  1、遵纪守法,维护正义,尊敬长辈,谦虚好学。行动前告知家长,危险地方莫去,没有监护人在场不下水游泳,不溜冰。

  2、公共场所讲秩序,人多地方莫拥挤。

  3、路上要遵守交通规则,不在马路上追跑玩耍,过马路要看指示灯或听从交警指挥。

  三、在学校:

  1、遵守校规校纪,不打架,不骂人,做一个文明礼貌的中学生,有矛盾,有影响团结的事情,有影响同学们安全的事情要及时报告给老师和学校。

  2、不带易燃、易爆、放射、剧毒、刀具等危险物品来学,如有发现及时报告给老师或学校。

  3、校园里的一切行为要注意安全,不攀爬栏杆、墙壁。上下楼梯靠右行,不拥挤,特别注意不推前面学生,防止跌倒,防踩踏。

  4、课堂上,遵守纪律,认真听讲,专心学习。实验课、操作性课、体育课要严格按老师指导进行,标准操作,做到安全第一。

  致此

敬礼!

  XX

  XXXX年XX月XX日

中学生保证书3

尊敬的XX:

  为了我和其他同学的安全,我保证做到:

  1、不拉帮结派;

  2、不打架斗殴;

  3、不带任何刀具;

  4、不跳大门、院墙;

  5、不去电子游戏厅和网吧;

  6、不在没有教师指导的情况下玩耍有危险的体育设施;家长应提高对学生加入学生平安保险的认识,自愿、积极主动的加入平安险。

  7、本人发现其他同学有上述6条行为者,首先劝阻,如不听者,及时向老师或政教处汇报。

  上述7条我坚决做到,如违犯,愿接受学校任何处理,并且承担全部责任,跟学校、班主任无关。

  致此

敬礼!

  XX

  XXXX年XX月XX日

中学生保证书4

  为认真贯切落实诸城市教育局和中心校对学校交通安全工作的要求,推动平安校园创建工作深入开展,努力营造安全、稳定、和谐的育人环境。_____初中学生、家长签订交通安全保证书,具体内容如下:

  1、家长要认真教育孩子,自觉遵守交通法规,养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。放学途中不准购物、串门、并排走,时时处处注意交通安全。

  2、教育孩子乘车时要遵守秩序,注意乘车安全。认真学习道路交通安全法律法规和安全常识,强化自身交通法制观念,积极参加学校组织的交通安全教育活动。

  3、家长作为孩子的第一监护人,必须保证孩子不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌、无证或不合手续的报废车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。

  4、家长要教育孩子文明乘车,不拥挤,不抢座,不打架,自觉遵守乘车纪律,确保乘车期间的人身安全。拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。

  5、家长要督促孩子准时上学,学生不能乘车,但有条件的家长可亲自接送,学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定,纵容学生违纪、独自骑自行车上学,那么发生的一切问题均有家长负责。

  6、自觉遵守交通法律法规,骑车时靠右行,不并行,不撒把,不飙车,按学校规定的路线或最安全的路线上下学,放学后按时回家。

  7、家长有权监督司机,使其驾车时不饮酒、不违章、不超员,保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境,消除一切不安全因素,对违纪的司机,家长有权向有关部门和单位举报。

  让我们把“交通安全”这四个字在心里永远扎下根,让我们每个人都自觉遵守交通规则,让交通事故永远在我们生活中消失,让我们的明天充满阳光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友,它将永远保护着你,带给你幸福。让我们争做文明守法的好学生吧!

  _____年级______班

  学生(签字) __________

  家长(签字):__________

  班主任(签字)__________

  _____初中

  20xx年xx月xx日

中学生保证书5

  为了树立学生在顶岗实习期间的安全意识,避免不安全事故发生,保证实习工作顺利进行,特签订此安全保证书。顶岗实习期间(从学校出发到返校),参加顶岗实习的学生应自觉做到以下几点。

  1、参加实践者应当先征求家长同意,应于实习前将家长同意实习的意见书交至系部。

  2、严格遵守实践单位规章制度,自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。

  3、严格遵守劳动纪律,不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点(单位或宿舍)或中途停止实习,如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请,经同意后才能离开。

  4、珍惜学院荣誉及自身健康安全,不做任何影响生产安全和生命安全的事情。从事实习安排以外的活动时必须有为自己负责的态度。

  5、随时注意自己的人身和财物安全,若出现生病等异常情况及时向单位主管领导、指导教师或班主任报告。

  6、严格按实习单位规定进行见习和操作,注意防火、防电、防水等,不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

  7、严格遵守交通规则等法律法规,不做违法乱纪行为,不参加传销等非法活动。

  8、不参与损害学院和实践单位名誉的任何活动。

  9、参加实习前应自觉签订此安全保证书。

保证人:xxx

xx年xx月xx日

中学生保证书6

  为了认真贯彻落实教育行政主管部门关于加强学生安全管理的通知精神,增强学生安全防范意识,确保学生平安和学校正常教学秩序,学校要求全体学生必须做到以下几条:

  一、珍爱生命,不断加强自我安全保护意识。

  二、不骑飞车、并排车;不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;做到自行车铃、闸、锁齐全。

  三、注意饮食安全,不吃变质瓜果和食物,不乱吃零食,不乱喝饮料,不在无卫生保证的摊点就餐。

  四、不私拉电线,玩弄电器;不到标有“有电危险”的地方和高压线下玩耍;不点火,玩火,烧荒。

  五、不攀爬校墙、教室及树木等;不攀登不安全的体育设施;不进入建筑施工现场。

  六、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。

  七、放学后不在外逗留或夜不归宿。

  八、不在校园内追逐打闹;不在楼梯时拥挤或奔跑。

  九、养成良好的生活习惯,不吸烟,不喝酒,不染发,不穿奇装异服,不穿拖鞋到校。

  十、不和陌生人接触;不从社会上找人打架、出气、捣乱;不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

  十一、不私自动别人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物。

  十二、不接近有Du、有害、粉尘浓度高的环境;不到池塘、水库和河流中游泳。

  家长应与学校密切合作,加强监督,让学生远离危险,确保安全。

  学校章:学生签字:

  班主任签字:家长签字:

中学生保证书7

  很抱歉要向您递交这份检讨书,关于反省我在学校吸烟的错误。

  首先我必须郑重地向您道歉一下:老师我错了,我真的知道错了!其次我有必要向您坦白我吸烟的经过,已经清楚地告诉您我是怎么学会吸烟的,又是为什么喜欢上了吸烟。

  3月11日,星期四下午第二节下课,我和班里的孙XX同学一起往了教学试验区走廊玩。然后我看四周无人,就拿出了口袋里的一包中华香烟。就与孙XX在走廊里吸烟了,原本想到试验区厕所里吸烟,但没想到当时试验区有很多班级上完实验课下课之后,很多同学和老师就往了试验区厕所。于是我们只好躲在走廊里吸烟,一根烟很快就吸完一半了,眼看就要抽完一根回到教室上课。

  但万万没想到在我那根烟还剩1/4的时候,我被您发现了。您看到了在吸烟急急忙忙地就跑了过来,将我和孙XX抓个正着。在这里我要解释一下老师,这件事真的不关孙XX同学的事情,是我递给他香烟让他也抽一口的。

  关于我吸烟的经过要从高一上学期开始,当时我刚考进这所重点高中,与其他同学不同的事,我是被父母花钱买进来的。父母对我的期看很大,要我天天用功读书。第一学期我很专心地读,但可惜我的成绩还是上不往,于是我就熬夜看书,精神和生理都承受着巨大的压力。后来我听到了大人们说吸烟可以缓解疲惫,于是我就尝试地吸烟了,就到了现在这个情况。

  关于我的检讨和反省:

  首先我已经深刻地意识到了吸烟的危害性,首先香烟的组成成分之一是尼古丁、焦油,都是一种致癌物质,因此香烟极度危害人体健康。

  其次我还是一个未满18周岁的高中生,从法律意义上讲就没应该吸烟,这也是违反了法律法规的。

  再者我在学校吸烟更是错上加错,学校的规章制度明确表明学生不应该在学校学期期间打架、斗殴、酗酒、吸烟。

  但我却明知故犯,实在是非常不应该。

  检讨人:_________

  日期:_________年_________月_________日

中学生保证书8

  我郑重向自我承若,从此必须会认真学习。珍惜此刻的每一秒,改正以前那无所谓的态度,对于任何引诱绝对坚持自我的饿目标不动移,目前就是要认真的学习努力做好每一件事,来提身自我。

  以前的以前都一次一次的说过要努力,要改变自我,要让大家都夸我,单我没做到。以前还是个懵懂的女孩能够原谅可是此刻都这么大了不可能还象以前那样的幼稚,就应懂点事了,以前根本就不明白自我身处何境,此刻才深刻的认识到能在这个世界上混下去的人仅有两种:一种是靠容貌的人,另一种是靠自我的潜力。我生来就不是第一类所以我务必认真点来争取,来改变这个处境,其实说实话生活在这种环境里假如没有潜力的话你将随时面临着被淘汰的风险,我此刻想要的都不必须会如愿,以前都怪自我的命运不好,此刻想起来是自我不努力的结果,所以我认为此刻假如还不努力,不改变自我的话,我以前想得到的没有得到,以后也照样得不到。我不详再这样了,我必须要改变,成为世界的主宰,假如自我没有潜力的话,那你将面临着被世界淘汰,或是被别人主宰。有谁愿意这样呢自我的话不愿意。

  此刻的我没有一点潜力我总担惊害怕害怕我拥有的将会因为我失败而失去相反假如我有潜力的话就不会这样了所以我要改变不要让自我明知结果还放错劝自我不要那么幼稚世界不是我想的那么简单。

  这次这么大胆的饿推荐:其实也是一个全新的我。为了在别人心中的完美形象,为了我此刻拥有的不失去,也是为了爱我的人不要因为我的失败而悄然而去我愿改变亲爱的为了你我愿改变愿意学做每一件事只愿你的爱是永久的同时也请你为了我而上进有你的话我会走得更好爬得更远的。

此致

敬礼!

保证人:xx

  20xx年xx月xx日

中学生保证书9

  本学期本人自愿认真遵守学校宿舍管理和班级宿舍管理规定,保证不违反以下任何一条规定:

  1.严禁翻越栏杆围墙及登屋顶、爬树和爬窗。(如出现意外后果自负。)

  2.严禁抽烟、喝酒;在宿舍里赌博或变相赌博。

  3.严禁将管制刀具及其它有危害的器械带入寝室。

  4.严禁未经请假,私自外出不在宿舍就寝。

  5.严禁在宿舍里烧煮食物,乱接电源,烧电炉及使用其它电器;熄灯后点蜡烛。

  6.严禁有盗窃行为。

  7.严禁有敲诈勒索其他同学财物的行为。

  8.严禁带外班同学进入宿舍。

  9.按照学校的作息时间就寝,睡觉时间不得讲话或到处乱逛,影响他人休息。

  10.听从宿舍舍长安排,按时做好宿舍卫生。

  11.服从学校宿舍管理员安排,不得顶撞宿舍管理员。

  若违反任何一条,第1次班级进行警告,并通知家长到校,第2次自动取消内宿资格。

  保证人: 家长签字:

  2xxx年 月 日

中学生保证书10

尊敬的李老师:

  您好。

  我是您的学生:宋xx,今天我怀着愧疚和懊悔给您写下这份检讨书,以向您表示我对逃课这种不良行为的深刻认识。

  刚踏入校门,老师就已三申五令,一再强调,全校同学不得无故逃课,但是我还是旷了四节课为了回家,虽然我知道这种行为是不对的.,但是我还是做了,所以我觉得有必要而且应该向老师做出这份书面检讨,让我自己深深的反省一下自己的错误。

  对不起,老师!我犯的是一个严重的原则性问题。我知道,老师对于我的无故逃课也非常的生气,我也知道,对于学生,保证每堂课按时上课,不早退,不逃课是一项最基本的责任,也是最基本的义务,但是我却连最基本的都没有做到,事后,我冷静的想了很久,我渐渐的认识到自己将要为自己的冲动付出代价了,老师的教导言犹在耳,严肃认真的表情犹在眼前,我深为震撼,也已经深刻的认识到事已至此的重要性,如今大错既成,我深深懊悔不已,深刻检讨。

  我无故逃课是很明显的一个错误,而且让老师很担心,对同学也造成了负面影响,逃课以后,没有学到自己本应该学到的许多知识,这对于我自己未来的综合素质行为习惯的提高和改进都有很大的不良影响,以后我不会在无故逃课了,我应该认真学习学校的校规校纪,并且做到自觉遵守,不迟到、不早退、不逃课,若有事情一定先向您请假,提高自己的思想觉悟,对各门课程都应该引起重视,不会因为觉得课不重要而逃课,并且要养成良好的学习和生活作风,以后遇到事情我会冷静处理,凡事需要三思而后行,多角度的权衡利弊,不会在像以前一样冲动行事,这一点对于自己或是做人,还是做事都是很重要的,我已深刻认识到自己的错误,写检讨,希望得到老师的原谅,并且向老师保证以后不会在犯以上的错误,希望老师能够给我一次改正的机会,并且真心接受老师的批评和教诲,同时希望老师在往后的时光里监督我,提醒我,我一定不会在让老师失望了。

  保证人:您的学生—xx

  x年x月x日

中学生保证书11

  1.外出要与家长打招呼,不私自、不单独外出。经家长同意外出时,不与陌生人同路,时刻注意安全。

  2.假期独自在家时要提高警惕,不给陌生人开门,不做不安全的游戏、不动不安全的物品、不到危险的地方玩耍。使用电器时要按照操作规范、安全使用;不玩火、防触电、注意防盗和防煤气中毒。

  3.严禁学生到湖面、水库等危险地带滑雪、滑冰,防止破冰溺水等安全事件的发生;若到滑雪场滑雪必须有家长陪同,并注意安全。

  4.不准学生私自购买烟花炮竹,燃放烟花炮竹必须有家长陪同,并注意安全。

  5.合理安排作息,加强体育锻炼,注意用眼卫生,不暴饮暴食、不食用不合格和过期的食品,防止食物中毒。养成良好的生活习惯,注意个人卫生,提高警惕预防各种传染病。

  6.不进入网吧、录像厅、电子游戏厅、歌舞厅、台球室等场所;不吸烟、不喝酒、不参与各种形式的赌博活动和封建迷信活动;不买、不看、不传有害青少年身心健康的“口袋书”和盗版光碟;远离毒品、拒绝毒品。

  7.文明上网自觉抵制各种不良文化影响。在家中上网或使用电脑每次不超过一个小时,不登陆、不浏览不健康的网站或网页,不上网聊天、不玩网络游戏、不结交网友或不明身份的朋友,不在网上散布有害言论或对他人进行人身攻击,养成良好的网络道德习惯。

  8.做好疾病防控工作,注意做好个人防护:勤洗手、常通风、不扎堆、少摸脸、健身体。

  9.尽量不到人群密集的场所,在人群密集的地方不围观、不拥堵、防止事件的发生,注意自我保护。

  10.遵守交通规则。做到:走路时,要遵守交通规则,走人行道,靠右边通行,避让各种车辆;过马路时走斑马线、过街天桥或地下通道,严禁斜穿马路;横过马路时要做到一停二看三通过,要看交通信号灯,马路对面的绿灯亮时方可通行;乘车时,要自动排队上车,做到文明乘车;不要把身体的任何部位探出窗外,不乘坐摩托车和没有营运资质的“黑车”;车到站时,要等车停稳后再下车;不在市区道路、公路、高速公路以及铁道上、铁路附近玩耍,不破坏铁路,不用石头等物击打列车;不跨越、不钻马路护栏、不扒车和追逐汽车;严禁学生骑自行车。

  未尽事宜,请家长依据通常的安全常识和规范,对孩子进行指导和严格要求,以保护好学生自身安全为第一要务。

  年级 班 学生签名:

中学生保证书12

  为杜绝溺水事故的发生,确保自己的人身安全,我保证做到:

  1、积极参加以“预防溺水、珍爱生命”为主题的班(队)会等多种形式的防溺水安全教育活动,认真学习《学生自救自护安全常识》,提高防溺水的警惕性、自觉性和识别险情、紧急避险、自救自护的能力。

  2、不私自或结伴到河、溏、池、沼、沟渠、水库等地玩耍和游泳。不借用器具当船来划水,不到河边捉鱼,钓虾等。

  3、任何时间不到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

  4、遵守学校路队管理制度和上下学学校安全管理制度。不在来往学校途中逗留玩耍,经过河、沟、塘、桥或低洼地带时特别注意安全。

  5、遇雷雨大风等恶劣天气尽量不在路上通行,及时采取安全措施躲藏,尽量与同学结伴而行。大雨过后不到有积水的地方玩耍,不走有水的道路。

  6、到校园后不随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续。

  7、及时将学校下发的《致学生家长一封信》送家长阅签,将保证书交给老师。

  8、树立“私自游泳危险,检举揭发光荣”的良好风气。发现有同学违反学校规定私自玩水的,及时进行劝止并报告老师。

  9、万一发现有人不幸落水,不盲目进行施救,而采取大声呼喊向路人求救或想法拨打110、120或其它紧急电话求救

  10、在家要外出活动或娱乐,必须征得家长同意。

  以上保证如有违反,愿意接受家长的严厉惩罚和老师的严肃处理。

  学生(签名):

  家长(签名):

  20xx年5月4日

中学生保证书13

  时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌,主动给老人和残疾人让座,不在车厢内大声吵闹。

  1、认真完成假期作业,为新学期的学习奠定良好的基础。

  2、听从父母教导,主动承担力所能及的家务劳动,助人为乐,多做好事。

  3、讲文明,有礼貌,待人接物体现中学生的良好精神风貌。

  4、注意饮食卫生,不随便在路边小摊吃不卫生的食物,不购买三无食品,不吃腐烂变质过期的食物,防食物中毒。

  致此

敬礼!

  XX

  XXXX年XX月XX日

中学生保证书14

尊敬的学校领导及老师:

  我是xx,想借读于贵校。因为贵校的管理和教学质量在外界享有较高荣誉,不得不使人为之一赞,不得不成为所有学生的向往。

  我很高兴有机会能够作为一名借读生就读于贵校。希望贵校领导及老师能接纳!

  我保证不影响学校的声誉,积极捍卫学校的声誉,争取做一名合格的贵校生;我保证不上网不打架,认真学习,遵守学校的校纪校规,争取做一名成绩优秀的好学生!

  请贵校检阅!

  保证人:xx

  20xx年x月x日

中学生保证书15

尊敬的xxx:

  学校一开学就三令五申,一再强调校规校纪,提醒学生不要违反校规,可我却还是上课睡觉,带手机,不交作业,擅自旷课,这些都是不应该的。也是对老师的不尊重。应该把老师说的话紧记在心,把学校颁布的校规校纪谨记在心。

  事后,我冷静的想了很久,我这次犯的错误不仅给自己带来了麻烦,而且我这种行为给学校也造成了及其坏的影响,破坏了学校的管理制度.在同学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误,有可能造成别的同学的效仿,影响班级纪律性,年级纪律性,对学校的纪律也是一种破坏,而且给对自己抱有很大期望的老师,家长也是一种伤害,也是对别的同学的父母的一种不负责任。我真诚地接受批评,并愿意接受学校给予的处理。

  对不起,老师!犯了这样的错误,对于家长对于我的期望也是一种巨大的打击,家长辛辛苦苦挣钱,让我们可以生活的比别人优越一些,好一些,让我们可以全身心的投入到学习中去。但是,我犯的错误却违背了家长的心愿,也是对家长心血的一种否定,我对此很惭愧。

  对于这一切我还将进一步深入总结,深刻反省,恳请老师相信我能够记取教训、改正错误,把今后的事情加倍努力干好。

  在深刻的自我反思之后,我决定有如下个人整改措施:

  1. 按照要求上交内容深刻的检讨书一份,对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理,并认清其可能造成的严重后果。

  2. 思想觉悟不高,对重要事项重视严重不足。就算是有认识,也没能在行动上真正实行起来。

  3. 和同学、班干以及学生会干部加强沟通。保证今后不再出现违反校纪校规的情况。

  4. 我最后保证,上课不睡觉,不带手机,交作业,有事要到老师那请假。

  因在校期间多次违反学校纪律,给班级和学校都造成了不好的影响,所以特做以下保证。若违反任意一条,本人愿自动退学,口说无凭,立字为凭。

  1、不参与或变相参与校内外的打架斗殴事件。

  2、不欺负、勒索弱小的同学。

  3、不迟到,不早退,不影响教师的上课。

  4、无事不和高年级的同学在楼道、操场四处游荡,无所事事。

  5、上课时不和周围的同学打闹,搞小动作,不看课外的不健康书籍,不带手机进入校园。

  6、不和任课教师在课堂上顶撞,争吵,发生冲突。

  7、不无故不上课,无故离校,特殊情况须通知班主任,班主任不在通知学校。

  8、不私自进入其他的班级,其他班级的宿舍。

  9、自习课上,安心学习。不说话,不打闹,不影响其他的同学学习。

  10、 就寝后,好好休息,不窜宿舍,不打闹,不影响其他同学休息。

  11、 不喝酒,不抽烟,不赌博,不做一个初中生不该做的事。

  12、 不和其他女生保持超越同学友谊的关系。

  13、 凡是在学校里对学校对班级造成严重影响的行为,均不参与。

  保证人:XXX

  监督人:XXX

日期:20xx年xx月xx日

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