学生安全承诺书

时间:2022-08-21 20:47:58 承诺书 我要投稿

有关学生安全承诺书范文集合七篇

  在社会一步步向前发展的今天,我们都跟承诺书有着直接或间接的联系,不同的承诺书内容同样也是不同的。承诺书的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编精心整理的学生安全承诺书7篇,希望能够帮助到大家。

有关学生安全承诺书范文集合七篇

学生安全承诺书 篇1

  安全重于泰山。学生安全关系到每一个家庭的幸福,每一点意外都会给学生、给家庭带来深深的伤害。学生的健康成长是所有家长和学校全体老师共同的心愿。学校十分重视学生的安全教育工作,经常利用班会、校会、升国旗仪式等对学生进行安全教育,安全防范知识在学生中得到较好普及。为了进一步教育学生增强安全防范意识,消除各种安全隐患,杜绝各类伤亡事故,使学校安全工作进一步落实到位,做到安全防范警钟长鸣,希望家长和学生积极配合,敬请做好以下几点:

  1、返校和回家提倡乘坐公交公司所属的客运车辆。不乘坐无证、无牌、证件不全的车辆和报废车辆;不乘坐农用车、三轮车、 “病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆;不乘座超员、超速和司机酒后、疲劳等危险驾驶的车辆;不搭乘陌生人驾驶的“顺风车”。禁止学生驾驶各类机动车和非机动车入校。

  2、学生家长自行组织联系共同租用的车辆,通过协商,签订责任书或协议,保证车况好、牌照、手续齐全,运行中遵守交通法规。严谨租用不符合安全规定的车辆接送学生。家长要对学生返校和回家途中安全认真履行监护职责,保障孩子在校外的交通安全,时刻关注孩子的去向。

  4、学生不擅自离校,有事外出须按规定向班主任提出请假申请,经班主任允许并开具出门条后方可离校;出校后注意交通等安全。在家出门时要征得家长同意,并及时报告家长自己的行踪。

  5、学生要认真学习交通安全知识,自觉遵守交通规则。按交通规则办事,做到“四会”,即会安全走路、会安全骑车、会规范停车、会安全乘车。放学、上学路上不闯红灯,徒步上学应遵守交通规则,走路要走人行道,没有人行道的靠路右边行走。不要边走路边看书、玩手机或追逐打闹。横过马路要走人行横道,不要在车辆临近时突然横穿,做到一停、二看、三通过。乘车时不携带易燃易爆物品,不要将身体探出车外,不要向车外抛掷物品,要从车的右侧车门上下,下车后不要突然横穿马路。

  1、认真学习消防安全知识,消除各类火灾隐患。不将火种及易燃易爆物品带入校园,宿舍内不点蜡烛,不使用明火,不吸烟, 不使用电热毯等危险物品。不乱动校内电器设备,不私拉电线和违规使用电器。校园内不燃放烟花爆竹、不焚烧垃圾。

  2、实习实训过程中,要时刻注意防火安全。严格按照操作规程使用各类设备和电器,发现隐患时要及时报告实习指导教师处置,发现火情时要及时报告并立即实施安全疏散。

  3、熟悉疏散通道,熟悉安全出口,掌握疏散程序,掌握逃生技能

  4、爱护消防设施,了解简易消防器材使用知识,学会扑救初级火灾的能力。

  1、注意饮食卫生。在校期间,严禁购买和食用校外流动摊点售卖的食品,不食用不符合卫生标准的食品;不喝生水。

  2、提热水时,自觉排队,不拥挤,不争抢,预防烫伤。

  3、注意个人卫生。养成良好卫生习惯,勤洗手、勤洗澡、勤换洗内衣、勤晾晒被褥和衣物、勤打扫房间、室内勤通风。

  4、有病须向班主任及时反映,并到学校卫生室及时就医;确需到校外就医的,应得到班主任批准,并安排人员陪同。

  我已认真阅读以上条款,我保证严格遵守以上规定,履行自己的承诺。

  承诺学生所在班级:

  承诺学生签字:

  承诺家长签字:

  承诺时间: 年 月 日

学生安全承诺书 篇2

  认真贯彻落实《国务院办公厅关于实施农村义务教育学生营养改善计划的意见》(国办发+【20xx】54号文件)和中央、省、市、县农村义务教育学生营养改善计划会议文件精神,自开展学生营养餐工程以来,我校非常重视学生营养餐管理工作。现将前期工作总结如下:

  一、加强组织领导

  我校始终把营养餐放在学校工作的重点,学校成立了营养餐工作管理领导小组,并由专人负责营养餐工作,全体教师为成员的学校班子成员实施营养餐领导小组,制定了切实可行的方案,对实施营养餐工作认真准备,周密安排,精心布置,为学生营养餐改善奠定了坚实的基础。

  二、具体实施情况

  1.我校在校学生人数为169人,在实施营养餐过程中供餐方式为学校食堂供餐,由各班主任教师组织分发营养餐,自9月21日起,我校实施营养餐开展得规范有序。

  2.学校结合实际,因地制宜制定了供餐食谱,由于购买困难等原因,主要食材向当地老百姓购买为主,并做到一菜一汤,并保证每餐都有肉。

  3.学校统一购置厨具、冰箱,本着“节俭、安全、卫生、实用”的原则,改善基础设施,为学生在校就餐提供基本条件。

  4.学校食堂建立健全食品安全管理制度,规范食品采购、储存、加工、留样等环节的管理,落实食品安全保障措施,每天安排专人负责,轮流对食品安全工作的监督,尤其是留样环节,我校严格按照规定内冷藏存放72小时以上,学校负责人轮流付费陪餐,做好相关记录。

  5.建立食堂安全事故应急处理,设立食堂安全监督举报电话等。

  三、存在的主要困难和问题

  1.由于我校交通不便,对食材的购买等不甚方便,主要在得磨街天购买,就存在有的星期错开了赶场天,贮存不便;

  2.食堂设施也有待完善。没有规范合理的用餐场所,只能在教室时就餐;

  3.学生用餐时间过长,教师都饿着肚子监督学生就餐;

  4.教师人数少,又要负责采购,所需要做的资料过多,普遍反映连续工作太累,过于疲惫。

  总结三:下谷坪民族学校学生营养餐试点工作总结

  下谷坪民族学校及所属板桥小学是神农架林区中小学生营养改善计划试点学校,试点工作在上级部门正确领导和社会各界的有力监督下,从20xx年11月1日开始,我校学生营养改善计划工作十分顺利、安全、有序,没有发生一起针对营养餐的安全事故。同时也得到了全乡人民的肯定和认可。今后我们将继续努力扎实工作,坚决把营养改善计划这一民生工程办成安全工程、民心工程、德政工程。

  一、基本概况

  1、营养餐享受对象:下谷坪民族学校、板桥小学在校全体中小学生(不包含幼儿园学生)。享受营养餐的学生总数为358人,其中下谷坪民族学校279人,板桥小学79人。

  2、实施时间:按照上级要求,我校于20xx年11月1日起正式实施,凡学生在校期间,每天上午10:30至10:50,以课间餐的形式,发放到每位学生的手中。

  3、供餐步骤、模式和供餐内容。鉴于学校食堂就餐条件及学生实际营养需要,我校实施的是“蛋奶工程”,每生每天提供一蛋一奶,即一盒容量为200毫升的伊利纯牛奶和一个煮鸡蛋。由林区教育局向具备资质的企业购买纯牛奶和生鸡蛋,生鸡蛋经过学校食堂煮熟后在和牛奶一起放给学生。

  二、工作开展情况

  (一)高度重视,切实加强对学生营养改善计划工作的组织领导。神农架林区人民政府、林区教育局高度重视营养改善计划工作,各级领导多次听取试点准备工作情况汇报。成立了以汪鸿波副区长组长的神农架林区义务教育学生营养改善计划工作领导小组,学校也成立了工作专班,全面负责该项工作的落实情况。11月1日在下谷坪民族学校隆重举行试点启动仪式,营养改善计划工作正式启动。此后,教育局领导又多次深入我校检查和指导营养餐的实施情况。

  (二)广泛宣传,营造全校上下关心学生营养改善计划工作的良好氛围。营养改善计划实施之前,学校主办了一期营养计划政策宣传专栏,宣传了党的这一惠民工程。学校充分利用广播、黑板报、橱窗、标语等形式对营养餐营养价值、食用方法、卫生知识等全方位地宣传,提高了全社会的知晓度。

  (三)建章立制,探索形成学生营养改善计划工作的统筹机制。一是出台了一系列“试点”方案。明确了各部门职责,细化了工作措施。二是加强营养餐入库、出库及领取等方面的账目管理。确保营养餐物品如实发放到学生手中。三是建立学生实名制信息系统,确保“一生一籍”,时刻掌握学生变动情况,为学生营养餐提供了真实可靠的数据。四是制定学生营养改善计划工作监管流程图,明确各部门的监管职责,为学生营养餐食品安全提供了制度保障。

  (四)精心安排,认真抓好学生营养改善计划实施工作。

  一是把好牛奶和鸡蛋的入库关。学校安排了两名(陈部欲、黄玉兰)人员负责牛奶和鸡蛋的验收入库工作。每次入库都有送货人和收货人双方的签字,都有批次产品质量检查报告单。我们把入库工作的重点放在查验批次产品合格证明,核对数量,逐一检查牛奶和鸡蛋的外观是否完好等方面,决不让问题牛奶和问题鸡蛋到学生的手中,确保学生吃的安全、喝的放心。二是严把牛奶和鸡蛋的储存关。学校建有专门的营养餐储存室,按照离地15公分、离墙20公分的原则,进行防潮储存。并建立有效期档案和批次食品留样。实行按配送时间先后进行发放的办法,确保送到学生手中的牛奶和鸡蛋是在有效期之内的。三是把好牛奶和鸡蛋的出库关,确保发放过程的公开透明。每次领取都有班主任进行总量签字,发放到学生手中时,又由学生逐一签字。坚持不多发一盒牛奶、不多发一枚鸡蛋,也不漏发一名学生。学校各班级都由班主任负责到营养餐存储室,根据当日班级实际到校学生数领取牛奶。鸡蛋在前一天天晚上由专门人员送往学生食堂。在早上八点半由食堂工作人员对鸡蛋进行清洗后进行熟食加工,并保温保存。在上午课间操后将热鸡蛋和牛奶放放到学生手中,让学生在教室内集中食用。四是做好餐后监管。学校每天安排一名教师陪餐,教师陪餐所需费用按照每餐三元钱的标准,由学校在学期结束时统一收取。同时学校建立了营养餐餐后不良反应汇报制度。各班都安排有一名生活委员负责将用餐情况进行登记,对不良反应进行登记,并及时反馈到班主任和学校。学校将根据实际情况采取相应处置措施。五是对餐后垃圾进行回收处理。各班都将空牛奶盒子进行集中统一存放,到一定数量后联系垃圾回收人员到学校进行回收。所得收益用作班费开支。鸡蛋壳则由农家回收后用作饲料。

  (五)加强监管与督查,确保学生营养改善计划工作的安全运行。一是加强对供餐企业的监管。林区教育局“勤办”除与供餐企业签订目标责任书外,还要求供餐企业签订了《承诺书》,加强了对供餐企业的监管。二是加强对学校工作的督查。林区教育局组成督查组对我校营养餐工作开展情况多次进行督查和指导。三是落实责任制和责任追究制。在“营养餐”实施过程中,针对发现的问情况,限期整改。

  (六)板桥小学营养餐实行独立建账,独立管理,做到权责分明。下谷坪民族学校不定期地组织人员对板桥小学的营养餐实施情况进行督查。

  三、存在问题

  一是对供餐企业的管理。虽然各职能部门按职责权限已对“营养餐”涉及食品进行了监管,也取得了一定成效,但企业供餐原材料采购、生产、企业仓储及出厂等环节仍缺乏有效监管,食品配送对接监管仍存漏洞。二是工作人员待遇问题。目前,我校学从事学生营养餐的工作人员都是由一线教师兼任,工作量大,任务繁重。但因上级没有相关政策,解决他们的待遇问题存在困难。三是食品单一问题。我校供餐内容为一蛋一奶,学生长期食用,普遍反映有厌食现象,并造成浪费。四是进入冬季,学生不愿意喝冷的牛奶,尤其是感冒期间的学生和生理期间的女生不宜饮用冷牛奶。

  四、20xx年春季学期营养餐工作打算

  一是总结上学期营养改善计划工作实施过程中的经验教训,并在本学期加以借鉴。二是加大对供餐企业各环节的监管力度。供餐企业各个环节的节点还存在监管疏漏,切实把工作做好,真正做到无缝对接。三是咨询学生营养改善技术专家的意见和建议,征求有关营养餐食品种类的意见,经上级领导批准,解决营养餐食品单一问题。四是建立学生体质健康档案,做好营养餐工程实施前后实施后学生体质健康状况对比分析,为营养餐的科学实施提供依据。

  责任人:xxx

  日期:XX年XX月XX日

学生安全承诺书 篇3

xx学校:

  我是贵校 年级 班的家长 。为加强对学生的教育、管理和保护,确保学生的人身安全,充分发挥学校、家庭共同教育、管理的功能和作用,根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求,我一定要配合学校做好对孩子的教育工作,认真履行自己的监护职责,为此,我向学校郑重承诺如下:

  一、教育子女遵纪守法、遵规守纪、珍惜生命、关心他人、言行举止文明礼貌,学生家长安全承诺书

  xx学校:

  我是贵校 年级 班的家长 。为加强对学生的教育、管理和保护,确保学生的人身安全,充分发挥学校、家庭共同教育、管理的'功能和作用,根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求,我一定要配合学校做好对孩子的教育工作,认真履行自己的监护职责,为此,我向学校郑重承诺如下:

  一、教育子女遵纪守法、遵规守纪、珍惜生命、关心他人、言行举止文明礼貌,争做好孩子好学生好公民, 督促自己的子女,服从学校安排和管理,听从老师的教育教导。

  二、增强子女的交通安全意识。教育孩子走路、骑车、乘车要自觉遵守交通法规,不乱穿马路,不争道抢行,不追车扒车,不在马路上嬉戏打闹,培养文明交通行为习惯。上学、放学结伴而行,不要和陌生生人说话或交谈。不允许他们上学放学途中乘坐“三无”车辆。

  三、严禁子女不私自下水游泳;不擅自与同学结伴游泳;不在无家长带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救护人员的水域游泳;不玩火、不玩电、不攀高或做危险动作。严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品;严禁携带刀具、手机、mp3、mp4等非学习用品入校。

  四、教育子女有事先请假,决不允许无故缺课。坚决不允许子女夜不归宿,不允许他们进入营业性游戏室、录像厅,更不让他们在无大人陪护的情况下上网。

  五、教育子女课间做有意义的活动,严禁奔跑、打闹;严禁在校园、楼道、走廊、教室等场所进行危险性游戏;严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在河湖塘等水域游泳,严禁在公路及其周边玩耍。

  六、教育子女重仪容仪表,衣着整洁大方。不穿奇装怪服,不配带首饰,不染发、不烫发、男生不留长发等怪异发型。

  七、教育子女注意食品卫生安全,不乱吃零食,不在流动摊点购买食物。如在商场购买食品需看生产厂家和生产日期,防止购买变质食品。

  八、教育子女谨慎交友。尽量不与那些社会闲杂人员或有不良行为的人往来。不吸烟、不喝酒、不骂人、不打架,与他人发生争执、摩擦时,应及时报告老师,严禁子女私自解决。

  九、孩子上学、放学路上及在家的安全教育由我全面负责。

  我一定切实履行以上几条安全教育的承诺,如因失职而由此产生的一切后果,由我个人自负。

  学生监护人:(签章)

  年月 日

  争做好孩子好学生好公民, 督促自己的子女,服从学校安排和管理,听从老师的教育教导。

  二、增强子女的交通安全意识。教育孩子走路、骑车、乘车要自觉遵守交通法规,不乱穿马路,不争道抢行,不追车扒车,不在马路上嬉戏打闹,培养文明交通行为习惯。上学、放学结伴而行,不要和陌生生人说话或交谈。不允许他们上学放学途中乘坐“三无”车辆。

  三、严禁子女不私自下水游泳;不擅自与同学结伴游泳;不在无家长带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救护人员的水域游泳;不玩火、不玩电、不攀高或做危险动作。严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品;严禁携带刀具、手机、mp3、mp4等非学习用品入校。

  四、教育子女有事先请假,决不允许无故缺课。坚决不允许子女夜不归宿,不允许他们进入营业性游戏室、录像厅,更不让他们在无大人陪护的情况下上网。

  五、教育子女课间做有意义的活动,严禁奔跑、打闹;严禁在校园、楼道、走廊、教室等场所进行危险性游戏;严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在河湖塘等水域游泳,严禁在公路及其周边玩耍。

  六、教育子女重仪容仪表,衣着整洁大方。不穿奇装怪服,不配带首饰,不染发、不烫发、男生不留长发等怪异发型。

  七、教育子女注意食品卫生安全,不乱吃零食,不在流动摊点购买食物。如在商场购买食品需看生产厂家和生产日期,防止购买变质食品。

  八、教育子女谨慎交友。尽量不与那些社会闲杂人员或有不良行为的人往来。不吸烟、不喝酒、不骂人、不打架,与他人发生争执、摩擦时,应及时报告老师,严禁子女私自解决。

  九、孩子上学、放学路上及在家的安全教育由我全面负责。

  我一定切实履行以上几条安全教育的承诺,如因失职而由此产生的一切后果,由我个人自负。

  学生监护人:(签章)

  年月 日

  

学生安全承诺书 篇4

  为规范学生公寓管理,切实保护同学们的生命和财产安全,营造良好的学习和生活氛围,我们应该以高度负责任的态度认真对待宿舍安全问题。为此,我郑重承诺:

  1、提高对人身财产安全的防范意识,了解和学习基本的安全常识;认真学习校纪校规和安全知识,自觉遵守社会公德,切实注意人身、财物安全,严格遵守学校学生公寓管理规定。

  2、不购买和违规使用大功率电器和劣质电器,如:热得快、电茶壶、电饭煲、电热毯、电热杯、电炉、电热壶、火锅、取暖器等违章电器;不私拉乱接电源、电线。

  3、离开宿舍要及时拔掉充电器等电器插头,检查柜子是否上锁,寝室门是否安全上锁;晚上按时归寝,不晚归、不无故夜不归宿,如需在外过夜,一定提前请假;不私自留宿他人。

  4、不在宿舍存放、使用酒精等易燃易爆危险品。

  5、在教室等公共场所内要做到不吸烟,不酗酒,不打架斗殴。

  6、积极配合学院相关检查人员对本寝室内区域安全的检查。

  7、寝室内遇急,及时拨打110、120、119等求救电话,并尽快与楼长、辅导员取得联系。

学生安全承诺书 篇5

  本次外出前学校已对本人进行相关安全教育,本人郑重承诺在外出期间严格遵守以下注意事项,规范言行,严守纪律。若出现意外事故和伤害,由本人负责。

  一、严格遵守相关法律规定,听从安排,服从管理。

  二、加强自我保护、自我防范意识,树立“安全第一”的思想。

  三、按规定时间和地点集体活动,不单独擅自行动,出现意外事件及时向公安部门和救援部门求助。外出活动时,须征得家人同意,保持通讯畅通。

  四、不酗酒闹事、聚众斗殴和涉足不健康的娱乐场所,不进行攀岩、探险、游泳等危险活动。

  五、注意饮食卫生,不饮食过期、变质食品和饮料等,以防疾病发生。

  六、不带火种进山,预防火灾发生。

  七、其他未尽事宜,遵照教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》及其他有关规定执行。

  承诺人签名(全体外出人员):xx

学生安全承诺书 篇6

  安全是家庭幸福,学习快乐的保证,更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全,加强学校安全教育,明确教育管理责任,树立安全意识,做到防患于未然,杜绝安全事故的发生,根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定,结合我校实际,特签定如下承诺书:

  1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

  2、不在校内追逐打闹,不坐在走廊栏杆上、窗户上,不从楼上往下抛掷任何物品,打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

  3、不攀爬翻越围墙、建筑物,不到危险的地方玩耍活动。

  4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤,食堂就餐不争先恐后。

  5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸,不自行修理,及时报告学校或老师,由学校派人修理。

  6、体育活动、实训课严格服从老师指挥,严守操作规程,不擅自行动,严防安全事故发生,不在体育设施上做危险动作。

  7、不在校园内骑自行车;不乘坐摩托车上学。

  8、严格遵守请假制度,上课期间未经班主任批准不准私自离开学校,不私自外出游玩、不逃学、不出走,放假期间不滞留学校,及时回家,按时返校。

  9、遵守交通法规,不在道路上相互追逐、打闹,步行时走右行人行道。

  10、校外不与不良分子交往,不参加小团伙,不与人冲突、打架斗殴,不义气用事做违法的事,不因小事鲁莽冲动而铸大错,不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

  11、绝不离家出走,未经家长同意不在别人家过夜,不留别人在自己家过夜,住校生不容留别人住宿,走读生不进入学校宿舍。

  12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所,不进营业性网吧,不喝酒、吸烟。

  13、冬季取暖注意安全,防止烫伤,教室适当通风,预防煤气中毒事故发生。

  14、夏季绝不私自下河玩水、游泳。

  15、不从事各种冒险行动,不擅自外出郊游、野餐。

  16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪,学会判明是非,不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

  17、坚决做到:拒绝不明药品,反对邪教,崇尚科学,建立正确的人生观和价值观。

  18、上述承诺,承诺人将严格守约,请老师和家长的监督。

  班主任签名:

  承诺人签名:

学生安全承诺书 篇7

  安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的重要保证,更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识,杜绝意外事故发生,做到防患于未然,根据有关法律规定,结合我校实际,特与学生签定如下安全责任承诺书,内容如下:

  本人郑重承诺,在赴湖南科技职业学院期间严格遵守下列安全要求:

  一、提高自我防范、保护能力,增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。

  二、不参与、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。

  三、在宿舍内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火;不乱接电源线、网线和使用违规用电器,使用电器时,本人必须在场,做到“人走电关”;不使用酒精炉、煤气炉;不在宿舍经商,拒绝推销人员进出宿舍;休息或离开宿舍时随手关门;不在校外租房居住;晚上10:00前必须回宿舍,不夜不归宿,不在宿舍留宿异性和外来人员;不豢养宠物。

  四、自觉遵守交通法规,不在马路打闹嬉戏,过马路走天桥或斑马线;不乘坐“三无”车辆。

  五、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规,不利用网络从事危害国家安全,损害他人声誉的活动;不通宵上网;不浏览非法网页;不沉湎网络游戏。

  六、热爱生活,珍爱生命,正确面对困难与挫折,理智处理情感问题和矛盾纠纷,保持身心健康。

  七、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩;不私自下河游泳或从事其他冒险活动;不擅自组织或参与未经带队老师允许的各种外出旅游活动。

  八、外出学校时需要向带队老师请假并得到批准,回来要向带队老师报到。

  九、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医,需要帮助时及时告知老师。

  上述承诺,本人将严格遵行,如有违反,自愿承担相关责任和后果。

  (注:本安全承诺一式两份,学院、学生各执一份)

  学院 年级 专业 学生(签字):

  年 月 日

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