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自愿离婚协议

时间：2022-12-05 10:57:13 离婚协议我要投稿

自愿离婚协议集锦15篇

　　现如今，需要使用协议的场合越来越多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么什么样的协议才是有效的呢？以下是小编精心整理的自愿离婚协议，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

自愿离婚协议集锦15篇

自愿离婚协议1

　　男方：姓名_______，男，汉族，________年__月__日出生，住址_________，身份证号码：_______

　　女方：姓名_______，女，汉族，________年__月___日出生，住址_________，身份证号码：_______

　　男方与女方于___年___月___日在_______登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名___。因_________________原因致使夫妻感情破裂，且已无任何和好的可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　儿子/女儿_____，由女方抚养，随同女方生活，男方负责抚养费（包含生活费、教育费、医疗费），男方应于__年__月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费。

　　在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子，但应提前通知女方，女方应配合保证男方对子女的探望。

　　三、夫妻共同财产的处理：

　　（1）存款：双方名下现有银行存款共_____元，双方各分一半，为____元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方应于___年___月___日前一次性支付____元给女方。

　　（2）房屋：夫妻共同所有的位于_______的房地产所有权归男方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，女方须协助男方办理变更的一切手续，过户费用由男方负责。男方应于___年___月___日前一次性补偿房屋差价_____元给女方。

　　（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。（附物品清单）

　　四、债务的处理：

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

　　双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

　　本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　六、经济帮助及精神赔偿：

　　因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方___________________________的过错行为，男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月___日前支付完毕。

　　七、违约责任的约定：

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_____元给对方。

　　八、协议生效时间的约定：

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向___________人民法院起诉。

　　男方：______女方：______

　　签名：______签名：______

　　______年______月______日______年______月______日

自愿离婚协议2

　　协议人（男方）：___________

　　身份证号：________________________________

　　协议人（女方）：___________

　　身份证号：________________________________

　　协议人双方于_______年_______月_______日登记结婚，_______年_______月_______日生育一子，取名_______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

　　一、__________与__________自愿离婚。

　　二、儿子_______由_______抚养，由张某每月给付抚养费_______元，在每月_______号前付清，直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

　　三、夫妻有座落在_______路_______号的楼房一套，价值人民币_______万元，现协商归_______所有，由_______一次性给付_______现金_______万元。房内的家用电器及家居等等（见清单），双方同意作价_______万元，归_______所有，_______向_______支付_______万元。

　　四、夫妻无共同债权及债务。

　　五、_______可在_______点接儿子到其居住地，于_______点前送回_______居住地，如临时探望，可提前天与_______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式_______份，双方各执_______份，婚姻登记机关存档_______份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　甲方（签字/盖章）：__________________

　　乙方（签字/盖章）：__________________

　　______________年_________月_______日

自愿离婚协议3

　　立协议书人：

　　男方：某某某女方：某某某年龄：00 民族：汉年龄：00 民族：汉职业：居民职业：居民男方：福建省漳州市XX县XXXX 常住户口所在地：

　　女方：福建省漳州市XX县XXXX

　　双方于XXXX年XX月XX日在XX县民政局登记结婚，现因感情不和自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：一、子女抚养：婚生一男某某某于XXXX年XX月XX日出生，归男方抚养，抚养费由男方独自负担，直至年满18周岁且能够独立生活为止。依照法律规定，女方享有探望子女的权利，但必须以适当的方式行使。

　　二、共同财产分割：男女双方在婚姻存续期间没有共同财产，男女双方的个人衣物、首饰分别归属各方。

　　三、债务安排：男女双方在婚姻存续期间无共同债权与债务。四、其他事项：男女双方保证：我们完全是因为感情不和，并不是为了逃避计生政策、债务等非法目的。我们保证，若违反有关法律、法规或政策规定，愿接受有关部门从重处理。上述协议事项，双方保证切实履行。

　　男方：（按指纹）女方：（按指纹）

　　XXXX年XX月XX日

　　受理机关： XXXX年XX月XX日

　　（本协议书一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存查一份）

自愿离婚协议4

　　协议人（男方）____，男，___年___月___日出生，民族：___族，身份证号码：________，现住：____________

　　协议人（女方）____，女，___年___月___日出生，民族：___族，身份证号码：________，现住：____________

　　协议人____向双方于______年___月___日在________区民政局办理结婚登记手续，结婚证号为：____.现因感情不和等原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依我国《_____》的规定达成如下协议：

　　一、____与____自愿离婚

　　二、子女的抚养

　　1、双方于______年___月___日生育一女儿，取名：____，于_______年____月____日生育一儿子，取名：____.离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。

　　2、男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费（包括生活费、教育费及医疗费）

　　3、女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次，可以带儿子及女儿去玩耍，每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天，于当天晚上___点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或春节等节假日探望的，女方可提前与男方协商，双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时，假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。

　　4、女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时，男方必须无条件的配合，不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上（包含三次）的，小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活，由此产生的诉讼费、_____、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。

　　5、离婚后如男方有对儿子或女儿虐待等行为的，或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的，小孩抚养权变更为由女方抚养。

　　三、夫妻共同财产的分割

　　1、双方各自名下或使用的其它私人财产（如XX工具、交通工具、首饰、衣服等）归各自所有，双方各自名下的存款归各自所有。

　　2、婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有，由男方全权处置。

　　3、债权与债务：婚姻期间，双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务，各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的，受损失方可以向对方追偿。

　　四、其他

　　本协议履行过程中，如有任何争议的，交由___方所在地的人民法院依法审理。

　　立协议人：______

　　男方：______（签章）女方：______（签章）

　　____年____月____日____年____月____日

　　（本协议一式____份，当事人双方各执____份，交婚姻登记机关存档备案____份）

　　乙方（女方）：______________身份证号码_________________

　　甲、乙双方于______年______月______日在______民政局（婚姻登记所）登记结婚，现因______，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：

　　一、位于______的房产（建筑面积：______平方米）是______方婚前购买，离婚后归______方所有，房产内全部家电、家私也归______方所有。______方自离婚登记之日起一周内搬出。

　　二、甲、乙双方的婚生子女______归甲方抚养，乙方每月给______生活、教育费______元，直至______有_____生活能力为止。

　　三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款______，______公司股票（价值______），离婚后全部归______方所有。

　　四、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有______元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

　　五、本《离婚协议书》一式______份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

　　六、夫妻无共同债权及债务。

　　七、孩子______由______方抚养，由______方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）______元，在每月______号前付清，直到孩子完成______教育阶段止。______教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　八、______可在每月的第一个星期六早上八点接______到其居住地，于星期______早上九点送回______居住地。如临时或春节探望，可提前一天与______协商，达成一致后可按协商的`办法进行探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方签字：__________________

　　女方签字：__________________

　　日期：______________________

自愿离婚协议5

　　甲方（男方）姓名：性别：身份证号码：

　　乙方（女方）姓名：性别：身份证号码：

　　甲乙双方于年月日在市民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。

　　现因双方不和，导致夫妻感情完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：

　　第一条甲乙双方自愿协议离婚。

　　第二条子女抚养

　　甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。

　　第三条夫妻共同财产的分割甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

　　第四条甲乙双方婚前个人财产的确认

　　1. 甲方婚前个人财产归甲方个人所有

　　2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有

　　第五条债权债务的处理

　　1. 甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

　　2. 如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。

　　第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

　　甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　第七条帮助

　　因生活困难，同意一次性支付补偿经济帮助金元给。

　　上述应支付的款项，均应于年月日前支付完毕。第八条违约责任的约定任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方（按支付违约金）。

　　第九条协议生效时间的约定

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　第十条争议解决办法如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。（以下无正文）

　　甲方(签名)：乙方（签名）：

　　年月日

自愿离婚协议6

　　男方：_____

　　女方：_____

　　男女双方于_____年_____月_____日登记结婚，现因性格不合，经慎重考虑、最终协商一致，决定离婚，具体约定如下：

　　1、双方承诺本次协议离婚，均是出于自愿，未受任何胁迫与外界干扰。

　　2、双方婚后无子女，女方婚前生育儿子李锦江由女方自行抚养，男方无需支付任何抚养费用。

　　3、双方同意婚后以女方名义用男方公积金购买的位于_市_区_路_小区_____幢_____单元______室号房产，产权归男方所有，并且由男方个人偿还按揭还款，与女方无关。

　　4、属于男女双方各自的生活物品，在谁名下或由谁保管即归谁所有;除此之外，双方婚后再无任何共同财产。

　　5、双方保证，除房产按揭外各自婚后没有产生任何对外债务，本协议生效后任何一方名下的债务及相关纠纷，也均由各自负责偿还或承担，如因故另一方代为担责后，均有权向对方全额追偿。

　　6、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存留一份，双方签字即视为认可并生效。

　　男方(签章)：_____女方(签章)：_____

　　日期：_____日期：_____

自愿离婚协议7

　　离婚协议人：xxx，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　离婚协议人：xxx，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　离婚协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、 xxx与xxx自愿离婚。

　　二、离婚财产分割协议条款

　　夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币100 万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元，未还贷款本金30万元。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：

　　第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;

　　第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;

　　第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

　　女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

　　房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

　　三、离婚夫妻债务分担

　　夫妻无共同债权及债务。

　　四、子女抚养权行使方式

　　儿子xxx由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　五、子女探视权行使方式

　　xxx可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回xxx居住地。如临时或春节探望，可提前一天与xxx协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方签名：女方签名：

　　年月日年月日

自愿离婚协议8

男方：xxxx年xx月xx日出生，族xx，住xxx，公民身份号码。

　　女方：xxxx年xx月xx日出生，族xx，住xxx，公民身份号码。

　　男、女双方于年月日在办理结婚登记手续。婚后感情一般，因双方性格不合，夫妻感情已完全破裂，没有和好可能，无法共同生活。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、男方与女方自愿离婚。

　　二、儿子/女儿取名，离婚后由男方/女方抚养，由女方/男方每月给付抚养费元，在每月号前付清，直至付到18周岁止；女方/男方于每月日探望子女次，对方应予协助。

　　三、双方有位于房产一套，归男方/女方所有，由女方/男方一次性给付男方/女方现金万元；车辆、存款等分割：。

　　四、双方无共同债权及债务。

　　五、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

　　男方：女方：

　　20xx年xx月x日

自愿离婚协议9

　　协议人：刘某，男，××年×月×日出生，民族，身份证号码，住××市×××路×××号。

　　协议人：林某，女，××年×月×日出生，民族，身份证号码，住××市×××路×××号。

　　协议人双方于××年×月×日在××民政局办理结婚登记手续。××年×月×日生育儿

　　子×××。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、刘某与林某自愿离婚。

　　二、儿子方××由女方抚养，由男方每月给付抚养费元，在每月号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

　　三、双方有夫妻共同财产座落在××路××小区××室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方方某现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

　　四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

　　五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致意见后方可探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：协议人：

　　20xx年月9月18日

自愿离婚协议10

　　男方：xxx，汉族，______年____月____日生，住____________________________ ，身份证号码_________________。

　　女方：xxx，汉族，______年____月____日生，住____________________________ ，身份证号码________________ 。

　　男方与女方经人介绍，于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚。因双方夫妻性格不和，致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方均自愿离婚。

　　二、双方无女子、房屋、共同财产及任何债务。

　　三、离婚后，双方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。本协议一式两份，男、女双方各执一份，签字后立即生效。未尽事宜，双方协商解决。如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

　　男方：签名：年月日

　　女方：签名：年月日

自愿离婚协议11

　　协议人：毕某，男，xx年x月x日出生，汉族，住x市x路x号

　　协议人：冯某，女，xx年x月x日出生，汉族，住x市x路x号

　　协议人双方于年月日登记结婚，__年__月__日生育一子，取名xxx。现协议双方夫妻感情已完全破裂，经双方协商一致，就自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

　　一、毕某与冯某自愿离婚。

　　二、儿子毕亮由冯某抚养，由毕某每月给付抚养费500元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

　　三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币xx万元，现协商归冯某所有，由冯某一次性给付毕某现金xx万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价万元，归冯某所有，冯某向毕某支付万元。

　　四、夫妻无共同债权及债务。

　　五、毕某可在(时间)接儿子到其居住地，于(时间)送回冯某居住地;如临时探望，可提前天与冯某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本离婚协议书的样本一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：协议人：

　　xx年x月x日

自愿离婚协议12

　　协议人：，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　协议人：，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、张某与王某自愿离婚：

　　第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;

　　第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;

　　第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

　　女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

　　男方有义务配合女方办理daikuan主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

　　房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

　　二、夫妻无共同债权及债务。

　　三、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　四、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：

　　年月日

自愿离婚协议13

　　男方：__________________

　　女方：__________________

　　经商定，达成以下自愿离婚协议：

　　1、双方自愿离婚

　　男方与女方于______年______月______日在民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。

　　2、离婚后子女抚养问题

　　（1）双方婚生子女______由______方抚养，______方每月______日前向______方支付子女生活费计______元人民币，直至其______岁。

　　（2）子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后5日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。

　　（3）如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。

　　（4）非监护方探视子女的具体方式为：______。

　　3、夫妻共同财产及分割

　　（1）夫妻共同财产明细（单物或份额价值在______元以上者）如下：

　　（2）如果一方持有、控制的夫妻共同财产（单物或份额价值在______元以上者）未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的80%。

　　（3）夫妻共同债务如下：

　　______________________________________________________。

　　（4）夫妻共同财产分割如下：

　　以下财产归女方所有：

　　______________________________________________________。

　　以下财产归男方所有：

　　______________________________________________________。

　　其他特别约定：

　　______________________________________________________。

　　（5）夫妻共同债务承担：

　　______________________________________________________。

　　4、其他

　　（1）本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。

　　（2）上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额______的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

　　男方：（签字）__________________

　　女方：（签字）__________________

　　日期：______年______月______日